高某某，女，47歲，2010年10月29日初診。

　　主訴：感冒2周，伴有咳嗽，靜脈輸液未見好轉(zhuǎn)，近因病情加重而前來診治。

　　刻診：咳嗽，咳聲無(wú)力，吐黃痰，舌紅、苔薄黃膩，脈偏數(shù)。

　　中醫(yī)辨證：肺熱咳嗽證。

　　治療原則：清肺止咳，益氣化痰。

　　治療方劑：麻杏石甘湯加味。

　　麻黃15g，桂枝15g，杏仁15g，石膏45g，紫菀18g，款冬花18g，白前15g，百部15g，桑白皮15g，黃芩15g，葶藶子18g，西洋參10g，炙甘草10g。7劑，每日7劑，每劑分3次服。服藥7劑，咳嗽逐漸痊愈。

　　按語(yǔ)：《傷寒論》第162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子石膏甘草湯。”麻杏石甘湯是張仲景治療邪熱壅肺證的基礎(chǔ)方，病變證機(jī)是肺熱壅盛，氣機(jī)逆亂。張仲景論“汗出而喘”，指出麻杏石甘湯主治喘證，王付老師結(jié)合臨床治病體會(huì)認(rèn)為，麻杏石甘湯主治肺熱咳喘，偏于治咳(尤直于小兒咳嗽屬肺熱者)。此患者已咳嗽2周，咳聲無(wú)力，所以在清瀉肺熱的同時(shí)，更要益氣補(bǔ)虛，以麻杏石甘湯清肺熱，合理配伍“黃芩、桑白皮、葶藶子”，加強(qiáng)清瀉肺熱之功，合理配伍“紫菀、款冬花、白前、百部”以止咳，加西洋參、炙甘草補(bǔ)虛不助熱。方藥相互為用，以奏其功。

　　王付老師指出，應(yīng)用麻杏石甘湯治療肺熱壅盛證的關(guān)鍵是要遵從張仲景石膏用量獨(dú)大，麻黃用量適中，以引清熱之石膏直入肺經(jīng)清除肺中邪熱，才能取得理想療效。

　　麻杏石甘湯在諸多中醫(yī)高等院校統(tǒng)編《方劑學(xué)》教材中一直被列入辛涼解表劑中，有的教材以麻黃為君藥，實(shí)為失仲景原意。如何正確理解麻杏甘石湯呢?要從仲景的精辟論述中尋找答案�！秱�寒論》關(guān)于麻杏石甘湯的論述為“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子石膏甘草湯”。

　　(原文第63條)，“發(fā)汗后，(已有汗出)，不可更行桂枝”說明病變證機(jī)的主要方面已經(jīng)不是營(yíng)衛(wèi)失和的表證；“汗出而喘，無(wú)大熱者”，提示仲景以“身熱，汗出而喘，無(wú)大熱”告誡病變證機(jī)是以熱為主，表證已基本不存在。“無(wú)大熱”的含義為麻杏石甘湯主治的肺熱壅盛證沒有白虎湯所主治的陽(yáng)明氣分熱盛證之大。正如柯韻伯所說麻杏甘石湯為“白虎之先著”。如果表邪未解而見喘逆的表寒里熱證，仲景設(shè)有大青龍湯一證。麻杏石甘湯主治邪熱壅肺證已成為諸經(jīng)方大家的共同認(rèn)識(shí)，翻閱先輩關(guān)于論述“麻杏甘石湯”的古籍能充分證明此觀點(diǎn)的準(zhǔn)確性。

　　清·王泰林：麻黃湯治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治熱喘也。按《傷寒論》原文本作“汗出而喘，無(wú)大熱者”，柯韻伯《傷寒來蘇集》改作“無(wú)汗而喘，大熱者”頗有一定道理。柯氏認(rèn)為汗出不可用麻黃，無(wú)大熱不可用石膏(此說不一定準(zhǔn)確)。然以余閱歷，喘病肺氣內(nèi)閉者，往往反自汗出；外無(wú)大熱，非無(wú)熱也，熱在里也，必有煩渴、舌紅見癥(可見仲景之語(yǔ)字字珠璣，不容更改)。本方用麻黃是為了開達(dá)肺氣，不是發(fā)汗之謂，重用石膏，急清肺熱以存陰，則熱清喘定，汗即不出而陽(yáng)亦不亡矣。而病喘者，雖服麻黃而不作汗，古有明訓(xùn)，則麻黃乃治喘之要藥，汗則佐桂枝以溫之，熱則加石膏以清之，正不必執(zhí)有汗無(wú)汗也。

　　清·尤怡：麻黃、杏仁之辛而入肺者，利肺氣，散邪氣；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，宣肺氣，除熱氣；而桂枝不可更行矣。蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)；而寒郁之熱，非石膏不能除；甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也。

　　清·張錫純：此方原治溫病之汗出無(wú)大熱者，若其證非汗出且熱稍重者，用此方，原宜因證之變通。是愚用此方時(shí)，石膏之分量恒為麻黃之十倍，或麻黃一錢，石膏一兩；或麻黃錢半，石膏一兩半。若遇熱重者，石膏又可多用。

　　太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名日風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。此仲景論溫病之提綱也，而未言明溫病之方。及反復(fù)詳細(xì)觀此節(jié)，云發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子石膏甘草湯。夫此證既汗后不解，必是用辛熱之藥，發(fā)不惡寒之汗，即溫病提綱中所謂若發(fā)汗也，其汗出而喘無(wú)大熱者，即溫病提綱中發(fā)汗已，身灼熱，及后所謂自汗出，多眠睡，息必鼾也，睡則息鼾，醒則喘矣。此證用辛熱之藥誤發(fā)于前，仲景恐醫(yī)者見其自汗再誤以為桂枝湯證，故特誡之曰，不可更行桂枝湯，而宜治以麻杏甘石湯，誠(chéng)為溫病初得之的方矣。

　　可見，經(jīng)方家都論述麻杏甘石湯主治邪熱壅肺之證，是一張清熱的方子，亦有經(jīng)方家提出溫病學(xué)是在《傷寒論》中清熱的方子，如麻杏石甘湯、越婢湯等基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，并認(rèn)為《溫病條辨·原病篇》多斷章取義，雖多引用傷寒之學(xué)，然不能自圓其說。在《溫病條辨·上焦篇》的第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷�溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之……”且不說此四種溫病能否用桂枝湯方治療，就看其引用的桂枝湯方，桂枝與芍藥的用量關(guān)系是6：3，顯然不是仲景的桂枝湯，而是桂枝加桂湯，此條文把桂枝湯的組成與主治都錯(cuò)誤化了。所以學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)要勤于思考，大膽質(zhì)疑，不可盲目地以訛傳訛。

　　患者素有慢性鼻炎，平素?zé)o癥狀，一旦感冒則會(huì)鼻流黃涕，不吃藥很難自愈，手掌經(jīng)常出汗。時(shí)值冬季，因工作長(zhǎng)期受化學(xué)物質(zhì)的影響，鼻流黃涕1月余，鼻塞，鼻中時(shí)有血絲，余無(wú)他癥，但痛苦異常，于是自購(gòu)麻杏石甘湯加味2劑：麻黃12g，杏仁15g，石膏45g，黃芩15g，薄荷12g，冰片3g(沖服)，甘草10g。煎煮湯成，藥僅服1劑，黃涕即止，鼻塞得通，肺熱得清，剩余1劑未再服用，不得不感慨仲景之方療效神奇。

　　另外有些醫(yī)者，通過改變麻黃與石膏的用量，亦可將麻杏石甘湯用于治療外有寒，里有熱的寒包火證。麻杏甘石湯是先人留下來的治病活人的經(jīng)典方劑，要繼承并發(fā)揚(yáng)其精髓，不可一知半解，延誤患者。